• HOME
  • 診療のご予約

診療のご予約

当クリニックで検査を希望される方は、下記のフォームに必要事項を入力してください。検査前の診察のご予約をお取りいたします。
また、お電話でのご予約も受付しておりますので、下記までお気軽にご連絡ください。

電話予約受付時間
09:30〜12:00 ×
13:00〜17:00 ×

電話番号

ご予約の流れ

  1. 下記の予約フォームに、必要事項を入力してください。
  2. 予約フォームに入力していただいた内容を確認でき次第、当クリニックより予約確認のお電話をいたします。
    (「日中の連絡先」には、平日午前10時〜午後5時の間に連絡のとれる電話番号を入力してください)
  3. 検査の日時が決まりましたら、注意事項をご確認のうえ、ご来院ください。

当クリニックの診察券をお持ちの方は、※の項目のみを入力して下さい。

診察券番号
フリガナ  (全角:フジイ タカヒロ)
お名前  (全角:藤井 隆広)
郵便番号  (半角:104-0061)
都道府県
市区町村  (全角:中央区)
町名  (全角:銀座)
番地  (全角:4−13−11)
マンション名等  (全角:銀座M&Sビル7F)
ご自宅電話番号  (半角:03-3544-6266)
日中の連絡先  (半角:03-3544-6266)
FAX番号  (半角:03-3544-6267)
メールアドレス  (半角:fujii@tf-clinic.jp)
性別     
生年月日  年  月  日
年齢  (半角:例 52)
希望する診療内容      
腸の症状        
     
胃・食道・十二指腸        
         
その他

クリニックでは内視鏡検査の予約外来時に問診票を書いて頂きます。
こちらをダウンロードされお持ち頂きましたらクリニックでの記入の必要は御座いません。

問診表ダウンロード

ページTOPへ

日本語版 | ENGLISH